Los escenarios que se abren para las isapres ante el próximo fallo de la Suprema por los ajustes del precio GES

Las isapres están de nuevo en alerta. Por tercera vez en menos de un año, la Corte Suprema entregará próximamente un fallo decisivo para uno de los ejes de su estructura financiera, esta vez los precios de las primas para las Garantías Explícitas en Salud (GES).

La recta final de este proceso se inicia este jueves con los alegatos en que participarán los abogados a cargo de exponer los argumentos de la industria, que está expectante respecto de la decisión sobre los cientos de miles de recursos contra el alza del precio GES interpuestos en los últimos años por afiliados ante las Cortes de Apelaciones que adoptará la Tercera Sala del máximo tribunal.

Esa instancia es la misma que ha entregado dos fallos decisivos para el sector: el primero, en agosto pasado, frenó el reajuste de los planes base para el periodo 2022-2023 obligando a una nueva adecuación y, el segundo, en noviembre por tabla de factores que instruyó la aplicación de una tabla única a todos los contratos y la devolución de los cobros por encima del marco vigente desde abril de 2020. Estas exigencias motivaron la tramitación de una ley corta que busca aplicar la sentencia sin desatar una debacle financiera.

Victoria Beaumont, directora ejecutiva de Fundación Politopedia.

En el caso de la judicialización contra la prima GES, los recursos apuntan a dejar sin efecto las alzas de precio que aplicaron las isapres el año pasado y la devolución de esos dineros a los beneficiarios. Al respecto, un factor clave es si la aplicación de la sentencia estará circunscrita sólo a quienes recurrieron a los tribunales o buscará un efecto general, tal como ocurrió en los dos pronunciamientos anteriores. “Estamos expectantes de la resolución, pues los fallos de la Corte Suprema han permeado el trabajo de los otros poderes del Estado al impactar directamente en la generación de políticas públicas”, señaló Victoria Beaumont, directora ejecutiva de Fundación Politopedia.

Explica que el punto central que debe determinar la Tercera Sala es “si estas alzas de precios son razonables, tomando en cuenta que el concepto de razonabilidad no existe en la ley y, por lo tanto, no hay forma de medirlo”. Además, esta tarea requiere analizar información, tanto los datos reales de gastos e ingresos de las isapres por este concepto en el periodo trianual 2019-2022, como los parámetros del “Estudio de Verificación que determina los costos esperados para las isapres y Fonasa, por separado, utilizando estimaciones independientes para ambos sistemas, lo que implica una diferencia respecto a la judicialización por precio base”, indica Beaumont. En este sentido, advierte que “cualquiera sea la decisión, ésta podría impactar directamente en el DFL1 que contiene la regulación del GES para ambos sistemas, como hizo el fallo de las tablas de factores en el caso de los niños menores de dos años”.

Las implicancias

¿Qué se juega en el fallo?

“Es probable que la Corte diga que no existe razonabilidad porque la demanda y uso del GES son menores a los establecidos en el cálculo de esta prima a partir de los informes de la Superintendencia de Salud y que, por lo tanto, las isapres tiraron el precio hacia arriba”, indica.

A su juicio, “el peor escenarios sería si, con motivo del fallo, se abre otro flanco en cuanto a la existencia de cobros indebidos y devoluciones, repitiendo la sentencia de noviembre, respecto de la cual ocho meses después aún no hay una implementación. Espero que la Corte tenga mayor mesura, y si establece un marco general, que sea hacia adelante pidiendo modificaciones encaminadas a una mayor razonabilidad”.

Los perfeccionamientos que requiere el GES

Independiente del escenario tras los alegatos y el fallo de la Corte Suprema, Victoria Beaumont sostiene en general respecto de la ficjación de los precios de la cobertura GES que “llegó la hora de perfeccionar ese instrumento para dar mayor certeza sobre los costos reales para otorgar la garantía de protección financiera de dichos problemas de salud, tanto para Fonasa como para las isapres, ya que consideramos que los costos están subestimados para ambos sistemas”.

En su análisis, pone el foco en la situación de Fonasa y en el hecho de que más de 60 mil personas sufren incumplimientos de la garantía GES para sus enfermedades en el sistema público. “Esto requiere todos los años de un presupuesto adicional de Hacienda para el manejo de las listas de espera, lo cual indica claramente que la prima no refleja el costo real del manejo de las garantías explícitas”, indica la experta.

Por ello, considera que “estamos subvalorando los costos reales del GES para todos, tanto en el sector público como en el privado", por lo cual subraya que “es necesario abrir una conversación muy transparente para que, de una vez por todas, se establezca un costeo efectivo que contemple la resolución completa de cada prestación y, además, que éstas sean cumplidas con las garantías de oportunidad y protección financiera”.